Bases por las que habrá de regirse la convocatoria para la selección mediante el sistema de concurso-oposición de personal laboral fijo en plaza vacante de la plantilla de la Mancomunidad Alta Sanabria, operario servicios múltiples-conduc- tor, aprobadas por resolución de presidencia de fecha 1 de septiembre de 2011

Ficha de esta disposición

Título:
Bases por las que habrá de regirse la convocatoria para la selección mediante el sistema de concurso-oposición de personal laboral fijo en plaza vacante de la plantilla de la Mancomunidad Alta Sanabria, operario servicios múltiples-conduc- tor, aprobadas por resolución de presidencia de fecha 1 de septiembre de 2011
Nº de Disposición:
0
Boletín Oficial:
BOP-ZAMORA 108
Fecha Disposición:
01/09/2011
Fecha Publicación:
09/09/2011
Órgano Emisor:
MANCOMUNIDAD "ALTA SANABRIA"
Primera: Objeto. Es objeto de esta convocatoria la selección de personal laboral fijo para ingreso en las plazas de la Mancomunidad Alta Sanabria que figuran en el Anexo de estas Bases, mediante el sistema de concurso-oposición. La referida plaza se incluye en la Oferta Pública de Empleo correspondiente al ejercicio del año 2011, aprobada por la Asamblea de Concejales de la Mancomunidad Alta Sanabria de fecha 13 de enero de 2011, y publicada en el Boletín de la Provincia de fecha 16 de marzo de 2011 y en el BOCyL n.º de fecha 21 marzo de 2011. La plaza que se convocanestanclasificadas, dentro de la plantilla de personal laboral fijo en la categoría profesional de operario servicios múltiples conductor, estando dotadas con los emolumentos que correspondan conforme a la legislación vigente. La presente convocatoria se publicará en el Boletín Oficial de la Provincia, en el Boletín Oficial de Castilla y León, en el tablón de anuncios de la Corporación y, en extracto, en el Boletín Oficial del Estado. Las funciones que puede tener encomendadas son las siguientes:

Conducción de camión de recogida de contenedores, de basura y residuos sólidos urbanos.

Traslado para vaciado del camión al Punto Limpio u otro lugar designado al efecto.

Conservación de caminos y vías rurales.

Manejo de Dumper-Barredora.

Manejo de retroexcavadora.

Manejo de equipo de detección de fugas de agua.

Manejo de maquinaria que pueda adquirir la Mancomunidad.

Colocación y, en su caso, limpieza de contenedores.

Manejo de grupos electrógenos(mantenimiento, puesta a disposición, puesta a punto, recogida de los mismos).

Mantenimiento de maquinaria.

Atender a las urgencias que puedan surgir.

Limpieza y mantenimiento de edificios de la Mancomunidad.

Limpieza viaria.

Cualquier otra actuación que se derive de los fines que corresponden a la Mancomunidad.

Segunda: Requisitos de los aspirantes. Para ser admitidos a la realización de las pruebas selectivas los aspirantes deberán reunir los siguientes requisitos:

a) Ser español o tener la nacionalidad de cualquier otro Estado miembro de la Unión Europea o la de aquellos Estados a los que sea de aplicación la libre circulación de trabajadores definida por el Tratado Constitutivo de la Comunidad Europea, en aplicación de los Tratados internacionales celebrados por esta y ratificados por España

b) Tener cumplidos los dieciocho años de edad

c) No padecer enfermedad o limitación física o psíquica que sea incompatible con el desempeño de las funciones propias del puesto

d) No haber sido separado, mediante expediente disciplinario, del Servicio del Estado, Comunidades Autónomas o Entidades Locales, ni hallarse inhabilitado para el ejercicio de las funciones públicas por sentencia firme

e) No hallarse incurso en ninguno de los supuestos de incapacidad o incompatibilidad establecidos en la legislación vigente

f) Estar en posesión del título de Graduado Escolar o equivalente o en condiciones de obtenerlo en la fecha en que termine el plazo de presentación de solicitudes

g) Estar en posesión del permiso de Conducir C1

h) Cumplir los requisitos para ejercer la funciones que dentro del cuerpo o escala le puedan ser encomendadas.

Los minusválidos con discapacidad igual o superior al 33%, que deberán acreditar, serán admitidos a las pruebas selectivas en igualdad de condiciones que el resto de los aspirantes, siempre que sus limitaciones no sean incompatibles con el normal desempeño de las funciones o tareas correspondientes a los puestos convocados. Se realizarán las adaptaciones posibles de tiempo y medios en las pruebas selectivas, si los interesados lo señalan en la solicitud de participación. Todos los requisitos anteriores deberán poseerse en la fecha en que termine el plazo de presentación de solicitudes y gozar de ellos durante el procedimiento de selección hasta la formalización del correspondiente contrato.

Tercera: Forma y plazo de presentación de solicitudes. Las solicitudes para participar en el procedimiento selectivo, en las que los aspirantes deberán manifestar que reúnen todas y cada una de las condiciones exigidas en la base segunda (y, en su caso, en el Anexo) y que se comprometen a prestar juramento o promesa en la forma legalmente establecida, se dirigirán al Ilmo. Sr. Presidente de la Mancomunidad Alta Sanabria y se presentarán en el Registro General de esta Mancomunidad con domicilio en C/Soutoda Feira, s/n de Lubián(Zamora), durante el plazo de veinte días naturales, contados a partir del siguiente a aquél en que aparezca publicado el anuncio de la convocatoria en extracto en el Boletín Oficial del Estado. Juntamente con la solicitud los aspirantes deberán acompañar relación detallada de los méritos que, en su caso, aleguen para la fase de concurso, así como fotocopia compulsada de los documentos que se determinen en el Anexo al efecto de acreditar los méritos, no tomándose en ningún caso en consideración aquellos méritos que no fuesen acreditados dentro del plazo de presentación de instancias. Lo anterior no excluye la posterior obligación de los concursantes de aportar, en su caso, los originales de la documentación presentada y valorada para su cotejo una vez efectuada la propuesta de nombramiento. También podrán presentarse las solicitudes conforme dispone el artículo 38.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. Cuarta: Admisión de aspirantes. Terminado el plazo de presentación de solicitudes, el Ilmo. Sr. Presidente de este Mancomunidad dictará resolución en el plazo máximo de un mes, declarando aprobada la lista provisional de aspirantes admitidos y excluidos, con indicación de las causas de exclusión. Dicha resolución se publicará en el Boletín Oficial de la Provincia y tablón de anuncios de ésta Mancomunidad y en ella se indicarán los lugares en que se encuentra expuesta al público la mencionada lista, concediéndose un plazo de diez días hábiles a efectos de subsanación de la solicitud según el artículo 71 de la Ley 30/1992, apercibiéndole de que, si no lo hiciere, se le tendrá por desistido de su solicitud. Transcurrido dicho plazo, no se admitirá ningún tipo de reclamación o rectificación, salvo los casos previstos en el art. 105.2 de la Ley 30/1992. La resolución de Presidencia en la que se aprueba la lista definitiva de aspirantes admitidos y excluidos, se publicará en la forma indicada para la lista provisional, y en la misma se incluirá la composición del Tribunal Calificador, la indicación del lugar, día y hora de comienzo del primer ejercicio de la fase de oposición, y el orden de actuación de los aspirantes, según el resultado del sorteo efectuado al efecto. La publicación de dicha resolución será determinante de los plazos a efectos de interposición de recursos por los aspirantes excluidos.

Quinta: Tribunal. El Tribunal calificador estará constituido de la siguiente forma:

Presidente: Funcionario que se designe.

Vocales: - Un representante designado por la Junta de Castilla y León. - Dos funcionarios de idéntica o superior categoría profesional y, en su caso, de la misma especialidad a la plaza convocada.

Secretario: Funcionario que se designe.

El Tribunal quedará integrado, además, por los miembros suplentes respectivos que, simultáneamente con los titulares, habrán de designarse para la composición del Tribunal. La designación de los miembros del Tribunal se hará pública en el Boletín Oficial de la Provincia, así como en el tablón de edictos de esta Mancomunidad. El Tribunal no podrá constituirse ni actuar sin la asistencia de más de la mitad de sus miembros, titulares o suplentes indistintamente, y estará facultado para resolver cualquier duda o incidente que pudiera surgir durante el desarrollo de las pruebas y para tomar los acuerdos necesarios para el buen orden de las mismas. Las decisiones se adoptarán por mayoría de votos de los presentes, resolviendo en caso de empate el voto de calidad del Presidente. El Tribunal podrá disponer la incorporación a sus trabajos de asesores especialistas, para todas o algunas de las pruebas. Dichos asesores se limitarán al ejercicio de sus especialidades técnicas en base, exclusivamente, a las cuales, colaborarán con el órgano de selección y actuarán con voz pero sin voto. Los miembros del Tribunal deberán abstenerse de formar parte de los mismos y podrán ser recusados por los aspirantes, cuando concurran las circunstancias previstas en el artículo 28 de la Ley 30/1992. Sexta: Fase de concurso. Con carácter posterior a la fase de oposición el Tribunal valorará los méritos relacionados y acreditados por los aspirantes, adjuntados en su día a la instancia solicitando tomar parte en la convocatoria, conforme al baremo establecido en el Anexo. A los efectos de valoración de méritos, se precisa expresamente que no serán valorados los méritos no invocados, ni tampoco aquellos que, aun siendo invocados, no sean debidamente acreditados en el plazo de presentación de instancias por los solicitantes, sin que proceda requerimiento de subsanación posterior al efecto por parte de la Administración. La fase de concurso no tendrá carácter eliminatorio siendo valorados únicamente aquellos aspirantes que hayan aprobado la fase de oposición.

Séptima: Ejercicios de la oposición. El orden de actuación de los aspirantes en los ejercicios que no puedan realizarse conjuntamente, se iniciará alfabéticamente por aquellos cuyo primer apellido comience por la letra que se determine anualmente por resolución de la Secretaría de Estado para la Administración Pública por la que se hace público el sorteo a que se refiere el art.17 del R.D. 364/1995, de 10 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de Ingreso del Personal al servicio de la Administración del Estado. Las pruebas no podrán comenzar hasta transcurridos dos meses desde la fecha en que aparezca publicado el último anuncio de la convocatoria. Los opositores serán convocados para cada ejercicio en llamamiento único salvo casos de fuerza mayor, debidamente justificados y apreciados libremente por el Tribunal, o que se prevea de otro modo en el Anexo. La no presentación de un aspirante a cualquiera de los ejercicios obligatorios en el momento de ser llamado, determinará automáticamente el decaimiento de su derecho a participar en el mismo ejercicio y en los sucesivos, quedando excluido, en su consecuencia, del proceso selectivo. Una vez comenzadas las pruebas selectivas, no será obligatoria la publicación de los sucesivos anuncios de celebración de las restantes pruebas en el Boletín Oficial. Estos anuncios deberán hacerse públicos por el Tribunal en los locales donde se hayan celebrado las pruebas anteriores, y en el tablón de anuncios de ésta Mancomunidad. Entre un ejercicio y otro deberá transcurrir un plazo mínimo de 72 horas y un máximo de 45 días naturales.

Octava: Calificación de los ejercicios. Los ejercicios de la oposición, que se determinan en el Anexo, serán calificados, cada uno de ellos, con un máximo de diez puntos, siendo eliminados los aspirantes que no alcancen un mínimo de cinco puntos en cada uno de ellos. El número de puntos que podrán ser otorgados por cada miembro del Tribunal, en cada uno de los ejercicios, será de cero a diez. La calificación de los ejercicios será la media resultante de dividir la suma de los puntos otorgados por cada uno de los miembros del Tribunal presentes entre el número de los mismos, teniendo en cuenta que no se computarán para dicha media aquellas notas que se desvíen de la media de dicho Tribunal, por exceso o por defecto, en más de dos puntos. Las calificaciones de las personas aspirantes que hubiesen superado cada ejercicio se harán públicas, si es posible, el mismo día en que se acuerden y serán expuestas en el tablón de edictos de este Ayuntamiento y en el edificio o local en que se haya celebrado la prueba. El orden de calificación definitiva, estará determinado por la suma de las puntuaciones obtenidas en la fase de oposición y concurso. En caso de empate, el orden se establecerá atendiendo a la mayor puntuación obtenida en la fase de oposición/concurso.

Novena: Resolución del proceso selectivo. Finalizados los ejercicios de la oposición, el Tribunal hará pública, en el tablón de anuncios de la Mancomunidad y en el lugar de celebración del último ejercicio, la relación de aprobados por orden de puntuación obtenida, sumando la lograda en la fase de concurso, así como la propuesta de contratación a favor de los aspirantes que hubieran obtenido la mayor puntuación, sin que pueda rebasarse el número de puestos convocados.

Décima: Presentación de documentos. Los aspirantes propuestos aportarán, dentro del plazo de veinte días naturales, siguientes al de la publicación de la relación de aprobados a que se refiere la base anterior, los documentos acreditativos de las condiciones de capacidad y requisitos exigidos en la convocatoria y que son los siguientes:

1º) Fotocopia compulsada del DNI o certificado de nacimiento, expedido por el Registro Civil correspondiente. 2º) Título académico exigido o resguardo del pago de derechos del mismo. 3º) Certificado médico acreditativo de no padecer enfermedad o defecto físico que imposibilite el normal ejercicio de la función, expedido por los servicios médicos de la Corporación. Los aspirantes que hayan hecho valer su condición de personas con discapacidad, deberán presentar certificación expedida por los órganos técnicos competentes de la Administración correspondientes, que acredite tales condiciones, así como certificación de compatibilidad para el desempeño de las funciones o tareas propias de la plaza o puesto de trabajo. 4º) Declaración jurada de no haber sido separado mediante expediente disciplinario, del Servicio del Estado, de las Comunidades Autónomas o Entidades Locales, ni hallarse inhabilitado para el ejercicio de las funciones públicas. 5º) Declaración jurada de no encontrarse incurso en causa de incapacidad específica conforme a la normativa vigente.

Asimismo, deberán presentar dentro del mismo plazo los documentos originales o fotocopias debidamente autenticadas de los méritos acreditados mediante fotocopia para la fase de concurso. Si dentro del plazo indicado y salvo casos de fuerza mayor, un aspirante propuesto no presentara la documentación exigida o del examen de la misma se dedujera que carece de alguno de los requisitos señalados en la base segunda, no podrá adoptarse la correspondiente resolución de contratación, quedando anuladas todas las actuaciones, sin perjuicio de la responsabilidad en que hubiera podido incurrir por falsedad en la instancia solicitando tomar parte en las pruebas selectivas.

Decimoprimera: Contratación. Una vez presentada la documentación, se procederá por el Sr. Presidente a adoptar la correspondiente resolución de contratación de los aspirantes propuestos. Estos deberán comparecer en la Mancomunidad para la formalización de los contratos e inicio del trabajo, en el plazo de veinte días a contar desde el siguiente al que se le notifique la resolución de contratación. La condición de laboral fijo se adquirirá una vez superado el período de prueba de 6 meses, durante el cual los trabajadores tendrán los mismos derechos y obligaciones que los de su misma categoría profesional. Transcurrido el período de prueba se adquirirá la condición de personal laboral fijo. El desempeño de las plazas convocadas queda sometido a la Ley 53/1984, de 26 de diciembre, de incompatibilidades del personal al servicio de las Administraciones Públicas.

Decimosegunda: La convocatoria, sus bases y cuantos actos administrativos se deriven de ésta y de las actuaciones del Tribunal, podrán ser impugnadas por los interesados, en los casos y forma establecidos en la Ley 30/1992.

Decimotercera: En todo lo no previsto en estas Bases se estará a lo dispuesto en la Ley 7/1985, de 2 de abril, Reguladora de las Bases del Régimen Local; en el Real Decreto Legislativo 781/1986, de 18 de abril, por el que se aprueba el texto refundido de las Disposiciones Legales vigentes en materia de Régimen Local; en la Ley 30/1984, de 2 de agosto, de Medidas para la Reforma de la Función Pública; en el Real Decreto 896/1991, de 7 de junio, por el que se establecen las reglas básicas y los programas mínimos a que debe ajustarse el procedimiento de selección de los funcionarios de Administración Local y en el Real Decreto 364/1995, de 10 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento General de Ingreso del Personal al servicio de la Administración General del Estado y de Provisión de Puestos de Trabajo y Promoción Profesional de los Funcionarios Civiles de la Administración General del Estado.

En cumplimento de lo dispuesto en le art.89.3 de la LRJAP, se hace constar que contra el acto de aprobación de las presentes bases y convocatoria, que es definitivo en vía administrativa, caben, alternativamente, recurso potestativo de reposición en el plazo de un mes ante el mismo órgano que lo ha dictado o bien, directamente, recurso contencioso-administrativo ante la Sala de lo ContenciosoAdministrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, sito en Valladolid, o ante la misma Sal del Tribunal Superior de Justicia en cuya circunscripción tenga el demandante su domicilio, en el plazo de dos meses, computándose los plazos para recurrir en todo caso a partir del día siguiente al de la notificación, o publicación, pudiendo ejercitar los interesados cualquier otro recurso que estimen oportuno.

Lubián, 1 de septiembre de 2011.-El Presidente.

ANEXO I

Oferta de Empleo: 2011. Denominación de la/s plaza/s: Operario de usos múltiples-conductor. Número de plazas: Una. Titulación exigida: Graduado Escolar o equivalente. Permiso de Conducir: C1. Fase de concurso: Con carácter posterior a la fase de oposición, por el Tribunal se procederá a examinar la documentación aportada por los aspirantes, valorando según los méritos que hayan sido debidamente acreditados y que se posean el último día de plazo de presentación de instancias, de acuerdo con el siguiente baremo de méritos*:

a) Por servicios prestados en la Administración Local en un puesto igual o similar al de la convocatoria: 0,10 puntos por año, hasta un máximo de 10 puntos

b) Por cursos de formación y perfeccionamiento sobre materias relacionadas con el puesto de trabajo conforme al siguiente detalle:

De 25 a 50 horas: 0,05 puntos por curso.

De 51 a 100 horas: 0,10 puntos por curso.

De 101 a 500 horas: 0,15 puntos por curso.

Más de 501 horas: 0,20 puntos por curso.

Hasta un máximo de 5 puntos.

c) Por experiencia en puestos iguales o similares al de la convocatoria desempeñados en la empresa privada: 0,05 puntos por año hasta un máximo de 10 puntos.

Acreditación: El apartado a) Se acreditará mediante certificación expedida por la Administración correspondiente en la que conste el puesto de trabajo ocupado y el tiempo trabajado. El apartado b) Se acreditará mediante certificado o diploma expedido por el Centro correspondiente en el que conste el número de horas del curso. El apartado c) Se acreditará mediante certificado de cotizaciones expedido por la Seguridad Social, acompañado de certificación de la empresa correspondiente, o nóminas o contratos de trabajo, en los que consten el puesto de trabajo desempeñado y el tiempo de servicios.

Fase de oposición: Los ejercicios de la oposición serán los siguientes:

Primer ejercicio: Ejercicio sobre actividades propias del cargo a desempeñar, de carácter obligatorio y eliminatorio, igual para todos los aspirantes, consistirá en contestar por escrito, un cuestionario de cincuenta preguntas tipo test, con tres preguntas alternativas, en un tiempo de sesenta minutos, elaborado por el inmediatamente antes de su realización en relación con los temas contenidos en la convocatoria.

Segundo ejercicio: De carácter obligatorio y eliminatorio, consistirá en la realización de una prueba práctica propuesta por el Tribunal, relacionada con las funciones a desarrollar, y que podrá incluir una prueba de conducción de un vehículo de recogida de residuos urbanos.

Todos los ejercicios tienen carácter eliminatorio, siendo necesario superar cada uno de ellos para pasar al siguiente. El primer ejercicio tendrá una duración de 60 minutos y se calificará de 0 a 10, siendo necesario para aprobar obtener una calificación de 5 puntos. El segundo ejercicio tendrá una duración máxima de 60 minutos y se calificará de 0 a 10, siendo necesario para aprobar obtener una calificación de 5 puntos. La calificación de la fase de oposición será la suma de las puntuaciones obtenidas en los ejercicios práctico y teórico.

ANEXO II. TEMARIO

Con distinción de materias comunes y específicas y atendiendo a un número mínimo de temas conforme a lo establecido al respecto por el art.8 del R.D. 896/1991, de 7 de junio.

Materias comunes: 1. Constitución Española de 1978. Principios generales. Derechos y deberes fundamentales de los españoles

2. Organización territorial del Estado. Estatuto de Autonomía de Castilla y León. Disposiciones generales. Organización Institucional de la Comunidad autónoma de Castilla y León

3. Régimen Local español. Entidades que lo integran. Principios constitucionales y regulación jurídica

4. Administración Local. El municipio. Organización y competencias municipales. El Pleno, Junta de Gobierno Local. El Alcalde. Los/as Tenientes Alcalde. Órganos complementarios

5. Personal al servicio de las Administraciones Públicas. Sus clases. Especial referencia al personal laboral

6. Ley 7/2007, de 22 de octubre, de Igualdad de Oportunidades entre Hombres y Mujeres de Castilla y León.

Materias específicas: Las materias específicas versarán sobre el contenido de las funciones y tareas atribuidas legalmente al puesto a que se refieren las pruebas

1. Los residuos sólidos. Concepto, clases y régimen general

2. Residuos no admisibles en vertederos controlados en RSU

3. Clases de maquinarias para la recogida de residuos sólidos urbanos

4. Limpieza de vehículos

5. Contenedores: Tipos, mantenimiento y limpieza

6. Máquinas compactadoras. Características, normas de seguridad en su uso

7. Normas básicas de Seguridad y Salud. Prevención de Riesgos Laborales 8. Legislación sobre tráfico. Infracciones. Señalización. Tipo y significado de las señales de circulación y marcas viales y señales en los vehículos. Normas de comportamiento en la circulación 9. Los accidentes de tráfico: Normas de actuación en caso de accidente

10. Mecánica básica del automóvil: Chasis y carrocería. Motores y funcionamiento

11. Mecánica básica del automóvil: Electricidad. Batería. Dispositivos eléctricos, hidráulicos y neumáticos

12. Callejero de la Mancomunidad Alta Sanabria

13. Diferentes tipos de permisos de conducir y sus características. Principales motivos de su retirada

14. Red viaria, nacional, provincial, comarcal y local de la provincia de Zamora

15. Condiciones técnicas de los vehículos para circular por las vías públicas. La ITV.

16.Conceptosgenerales sobre albañilería. Materiales de construcción. Herramientas; uso y mantenimiento. Principales obras de albañilería. Principales reparaciones de albañilería

17. Fontanería: Conceptos generales. Breve referencia a la instalación de agua en los edificios. Herramientas y útiles. Su mantenimiento. Averías y reparaciones

18. Conceptos básicos sobre electricidad. Instalaciones eléctricas. Conductores y aislantes. Canalizaciones. Herramientas y útiles empleados en trabajos de electricidad. Tipos de averías y sus reparaciones

19. Carpintería: Conceptos generales. Útiles y herramientas básicas de carpintería. Técnicas básicas de carpintería. Trabajos de mantenimiento y reparaciones más frecuentes. Construcción y conservación de muebles de madera

20. La cerrajería: Consideraciones generales. Tareas básicas de cerrajería. Herramientas y útiles de trabajo. Reparaciones y mantenimiento

21. Conceptos generales sobre pintura de edificios y locales. Herramientas para aplicar y quitar pinturas: limpieza y conservación. Errores y reparaciones más habituales

22. La jardinería: Conceptos generales y funciones del jardinero. Las plantas. Herramientas útiles para el trabajo de jardinería. Principales técnicas en el cuidado de las plantas. Enfermedades de las plantas.

ANEXO III (MODELO DE INSTANCIA)

D....................., con DNI n........., y domicilio a efectos de notificación en......................................................

EXPONE

Primero. Que vista la convocatoria anunciada en el Boletín Oficial de la Provincia n.º..., de fecha........, en relación con la convocatoria para la provisión en propiedad mediante el sistema de........ [oposición/concurso/concurso oposición] de una plaza de personal funcionario de servicios múltiples conforme a las bases que se publican en el Boletín Oficial de la Provincia de ........, número......., de fecha .............

Segundo. Que cree reunir todas y cada una de las condiciones exigidas en las bases referidas a la fecha de expiración del plazo de presentación de la instancia.

Tercero. Que declara conocer las bases generales de la convocatoria para la provisión en propiedad de una plaza de Operario de Servicios Múltiples, mediante el sistema de.................., [oposición/concurso-oposición].

Por todo ello.

SOLICITA Que se admita esta solicitud para las pruebas de selección de personal referenciada. En..............., a........ de................... de 201...

El solicitante,

Fdo.:................